Je soussigné (nom + prénoms + profession), né le xxx, demeurant à (adresse), reconnaît devoir à (nom + prénoms) demeurant à (adresse), la somme de xxx € (xxx xxxx xxxxx euros), montant du prêt qu'il m'a consenti ce jour, par remise d'un chèque N° xxx tiré sur la banque xxx, daté du xx/xx/xxxx.

Je m'engage expressément à lui rembourser cette somme, au plus tard le xx/xx/xxxx augmenté des intérêts au taux annuel de xx % depuis ce jour jusqu'à celui du paiement.

Fait à xxxx le xx/xx/xxxx.