[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Attestation de procuration

 

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [nom prénom], domicilié(e) à [adresse], né(e) le [date et lieu] titulaire du compte n°[numéro], donne procuration à [titre, nom, prénom, date et lieu de naissance], pour effectuer toutes opérations sur mon compte bancaire.

Vous trouverez ci-joint les copies de nos cartes d'identité.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

[SIGNATURE]